Без меня меня лечили…

31.01.2023

Эксперты ОМС разъясняют жителям Республики Мордовия, что делать, если вы обнаружили на сайте Госуслуг запись о медицинской помощи, которую вам не оказывали

Сегодня каждый гражданин, имеющий регистрацию на портале Госуслуг, может проверить, какие медицинские услуги ему были оказаны. Запрашивая официальный электронный документ, пациент сравнивает, действительно ли он получал медицинскую помощь в объеме, поданном на оплату медорганизациями на его имя за конкретные даты с конкретным диагнозом. И увы, часто информация не совпадает с реальностью.  Как поступить, если вы столкнулись с подобным нарушением, и могут ли вам отказать в получении медицинской помощи, которая уже якобы оказана, разъясняют эксперты ОМС.

Почему  появляются приписки?

Наличие записи на портале Госуслуг о медицинской помощи, которую вы не получали, означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством, а оказана по факту не была. И это - экономическое преступление. Ключевым механизмом финансирования медпомощи по программе государственных гарантий в системе ОМС является страховое возмещение по факту наступления страхового случая -  то есть по факту совершившегося события у пациента - заболевания, травмы, проведения профилактического мероприятия и т.д. «При его наступлении застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение - медицинская помощь оказывается медицинской организацией, а страховая медицинская организация, которая выдала пациенту полис ОМС, ее оплачивает. Поэтому для застрахованного в системе ОМС медицинская помощь бесплатна», - поясняет Елена Третьякова, заместитель руководителя рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по организации ОМС. Стоимость же медицинской помощи в системе ОМС определяется на основе тарифа - т.е. стоимости единицы медицинской услуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением. Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания медицинской помощи, т.е. помощи, которую в реальности пациент не получал. Чем большему количеству пациентов помогли в соответствии с отчетными документами в конкретной медицинской организации, тем больше денег она и получает.

Могут ли отказать в реальной медицинской помощи пациенту, если по документам на Госуслугах  есть такая приписка?

Эксперты ОМС поясняют, что отказать в медицинской помощи  не могут.  «Основной принцип социальных гарантий как раз и заключается в том, что фактический объём потребления медицинской помощи не уменьшает объём государственных гарантий! Никто и никогда не сможет отказать застрахованному лицу в медицинской помощи, мотивируя это тем, что на кого-то потратили из системы ОМС много денег или эту помощь ему уже оказали», - подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Но сложность заключается в том, что пациенту могут приписать услугу, которую государство оплачивает, условно говоря, раз в год. Т.е. если вы вдруг решите пройти диспансеризацию, то есть риск получить отказ в проведении значимых обследований, или же под любым предлогом не все обязательные обследования будут выполнены, так как медицинская организация дважды предъявить к оплате такой счёт в страховую медицинскую организацию просто не сможет. «На практике в медицинской организации начинают предлагать платные исследования по наиболее значимым обследованиям, например, КТ лёгких при углублённой диспансеризации после COVID-19», - подчеркивает эксперт.

Такие ситуации - это ограничение прав пациента на те или иные виды комплексных профилактических мероприятий, которые застрахованные в системе ОМС имеют право пройти бесплатно 1 раз в год. И сегодня на уровне государства – это один из приоритетов.

«В таких случаях всегда бывает крайне обидно, потому что исследования, которые необходимо провести при таких видах профилактических мероприятиях,  имеют реальный практический интерес и для врача и для пациента. Они действительно могут предупредить или появление, или прогрессирование имеющейся патологии. Диспансеризация у женщин в определённый возрастной период в качестве обязательного обследования предполагает бесплатное проведение маммографического обследования. При углублённой диспансеризации после C0VID-19 при наличии показаний возможны исследования КТ лёгких, анализы важнейших показателей свёртывающей системы крови. Они также проводятся бесплатно.  Это всё очень важные методы диагностики, которыми пренебрегать не желательно», - отмечает Михаил Пушков.

Что делать, если вы обнаружили приписку?

Эксперты ОМС рекомендуют о таких фактах незамедлительно сообщать в Территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. При  подтверждении факта приписок медицинская организация обязана будет возместить незаконно полученные средства  в страховую компанию, ранее оплатившую счета. Алгоритм здесь следующий - при обращении застрахованного лица страховая медицинская организация запрашивает первичную медицинскую документацию, проводит медико-экономический контроль на предмет подтверждения наличия записей и данных из персонального счёта. «Устанавливает факт состоявшейся оплаты. Далее вместе с обращением гражданина, указавшим на отсутствие фактически оказанной медицинской помощи, формируется заключение, которое будет направлено в следственные органы для выяснения, имеются ли в действиях медорганизации признаки мошенничества», - поясняет  советник генерального директора «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Что делать, если в поликлинике отказывают в проведении ежегодного обследования, мотивируя это якобы уже проведенным ранее

К сожалению, такие случаи нередки. «Даже если при посещении поликлиники пациенту  говорят, что всё уже сделано, пациент может  уточнить, а что конкретно сделано? При любых сомнениях по факту оказания медицинских услуг лучше обратиться в страховую компанию, которая проведёт экспертизу качества и, либо развеет все сомнения, либо, совместно с застрахованным, установит факт приписок», - отмечает Михаил Пушков.

Также необходимо обратится в свою страховую медицинскую организацию, если вам предлагают оплатить определенные обследования. СМО поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен.

Почему до сих пор возникают  приписки?

Сейчас активно развивается информационный обмен в системе ОМС - выполненные обследования достаточно эффективно можно проконтролировать с помощью машинных алгоритмов, и потом, при необходимости, проследить по медицинским документам. Но медицинские работники знают, что в 100% случаев медицинская документация просто физически не может быть проверена - страховая медицинская организация не сможет уточнить у каждого пациента факт оказания медицинской помощи. Поскольку это, прежде всего, экономические преступления, то частота их появления зависит от того, как именно реагируют на выявленные факты приписок надзорные инстанции. Это подразделения исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальные фонды ОМС в регионах, страховые медицинские организации, которые по факту таких случаев проводят проверки и потом направляют материалы в компетентные органы. Необходимо, чтобы такие нарушения пресекались самым жёстким образом. «И активное вскрытие таких фактов со стороны застрахованных, когда только они могут подтвердить или опровергнуть факт оказания им медпомощи, крайне важно», - подчеркивает эксперт.

Материалы по теме:

• Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список проблем, которые можно решить, обратившись в страховую медицинскую организацию
• Как сменить страховую компанию ОМС? Что для этого нужно сделать и куда обращаться.
• Топ специальностей врачей, к которым чаще всего записывались пользователи Саранска в январе-сентябре 2024 года
• Что делать, если потерял полис ОМС?
• Сахарный диабет по программе ОМС: проверяемся и лечимся бесплатно и регулярно