Платно и бесплатно: что нужно знать жителям Республики Мордовия, чтобы не платить за медицинскую помощь, которая положена по полису ОМС

24.05.2023

С 1 сентября 2023 года вступят в силу новые правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг. Правительство РФ утвердило соответствующее Постановление. Как отмечают в Минздраве РФ, новые правила предусматривают более четкое разграничение условий для предоставления платных медуслуг и бесплатной медицинской помощи, и тем самым предупреждают подмену бесплатной помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий. При этом правила будут одинаковы для всех медучреждений вне зависимости от формы собственности и ведомственной принадлежности. Что нового для пациентов, какая медицинская помощь положена пациенту бесплатно и как не платить за услуги, которые положены по полису ОМС, разъясняют эксперты ОМС.

Платно и бесплатно

Подробные описания видов, условий и порядков оказания бесплатной медпомощи устанавливаются в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством РФ. В этом документе указаны подробные нормативы: какое лечение того или иного заболевания оплачивает государство и при каких условиях, указаны предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Эксперты ОМС напоминают, что бесплатно каждому гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, положена первичная медико-санитарная помощь, т. е. поликлиническая (в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, т.е. лечение в стационаре (включая  высокотехнологичную), паллиативная, а также скорая медицинская помощь.

Новые правила фиксируют, в каких случаях медицинские организации государственной формы собственности имеют право оказывать пациенту платную медицинскую помощь.

Во-первых, медицинская организация вправе заключить с пациентом договор на платные медицинские услуги в случае самостоятельного обращения за медицинской помощью, за исключением тех случаев и порядков, которые предусмотрены статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Именно в этой статье закона зафиксированы порядок получения бесплатной медицинской помощи в поликлиниках и стационарах, а также права пациента на выбор медицинской организации и врача.

«Порядок получения медицинской помощи регламентирован, в том числе и медицинскими показаниями. Так, например, сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, получить медицинскую помощь узкого специалиста в поликлинике пациент может по направлению врача. Если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, осуществленных исключительно по личной инициативе при отсутствии медицинских показаний, оплачиваются из личных средств пациента», - подчеркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Статья регламентирует и порядок получения специализированной медицинской помощи. «Например, для того чтобы получить плановую медицинскую помощь в больнице,  нужно направление врача, которое определяет необходимость такой госпитализации. И выбор медицинской организации для лечения  также определяется направлением», - комментирует эксперт. 

Лечащий врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС. Отказать в направлении в выбранную пациентом медицинскую организацию при соблюдении указанных условий врач не имеет права. И если в вашем регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, нет нужных специалистов или оборудования, то врач обязан выдать направление на госпитализацию в медицинскую организацию другого региона. «Другими словами, в случае наличия медицинских показаний к госпитализации и направления пациенту не могут отказать в бесплатном лечении и предложить заключить договор на платное медицинское обслуживание. Если же медицинских показаний нет, и пациент, например, хочет просто пройти обследование в больнице, тогда может встать вопрос о платных медуслугах. В других случаях – нет, помощь должна быть оказана бесплатно», - комментирует Михаил Пушков.

Важно! Пациентам следует знать, что оказание помощи в экстренной форме является бесплатным. Поводами к ее оказанию  являются состояния любого шока, комы, дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной недостаточности и другие состояния, угрожающие жизни.

Во-вторых, медицинская организация может заключить договор с пациентом на платную медицинскую помощь, если тот хочет лечиться анонимно. Или же, если, находясь в стационаре пациент по своему желанию хочет установить индивидуальный пост медицинского наблюдения. «Все это также входит в возможности платной медицины, которая обеспечивает больший комфорт для пациентов», - отмечает сопредседатель Всероссийского Союза пациентов Юрий Жулев. Вместе с тем, пациенту нужно знать, что при наличии медицинских показаний услуга индивидуального поста медицинского наблюдения должна быть предоставлена бесплатно.

В-третьих, Постановление допускает право медицинских организаций на предоставление платных медицинских услуг в случае назначения и применения по медицинским показаниям лекарственных препаратов  за пределами перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (закупаемых за бюджетные средства), если их назначение и применение не обусловлены жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов.

«Следует помнить, что лекарственные препараты, назначенные лечащим врачом в период нахождения в стационаре, бесплатны для пациента. Документы, регламентирующие оказание медпомощи, содержат их рекомендованный перечень при терапии того или иного заболевания. Но часто бывает так, что, например, из сети интернет или других источников пациент может получить информацию о возможном использовании других медикаментов. В таком случае возможно применение не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и медицинская организация может предложить их на платной основе», - комментирует Михаил Пушков.

Также медицинская организация вправе предоставить пациенту платно медицинские изделия, лечебное питание, которые не закупаются за счет бюджета и не подлежат оплате в рамках базовой программы и территориальной программы ОМС.

Вместе с тем, пациенту в стационаре сами врачи могут предложить оплатить тот или иной препарат или медицинское изделие, которые должны предоставляться бесплатно. И такие ситуации, к сожалению, нередки.

Важно! Чтобы не стать заложником такой ситуации и не платить за то, что положено бесплатно, эксперты ОМС рекомендуют уточнять детали. «В случае предложения оплатить тот или иной препарат, обязательно нужно узнать о причинах его назначения, задать вопросы о показаниях к применению предлагаемых за плату лекарств, проверить наличие показаний в инструкции по применению, уточнить, почему лекарство не входит в бесплатную медпомощь. Тоже самое и в случае предложения оплатить то или иное медицинское изделие. Это позволит избежать навязывания платных услуг», - советует член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Эксперты ОМС подчеркивают крайне важный пункт Постановления, который предполагает обязательство медицинской организации проинформировать пациента при заключении договора на платную медицинскую помощь о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Также медицинская организация обязательно должна довести до сведения пациента информацию о сроках ожидания оказания медицинской помощи, которая осуществляется бесплатно в соответствии с программой госгарантий. Однако, эксперты ОМС предупреждают, что отсутствие обязательства проинформировать пациента о том, где и в какие сроки может быть оказана бесплатная медицинская помощь, может стать поводом для заключения договора на платные медицинские услуги, лишая пациента возможности выбора места лечения. «Поэтому пациентам при предложении заключить договор о платных услугах, следует специально спрашивать, где и в какие сроки  можно получить такую помощь бесплатно», - рекомендует Алексей Старченко.

Как подчеркивают в Минздраве РФ, если получателя устраивают сроки и условия лечения по программе госгарантий, клиника обязана предоставить помощь бесплатно и не может навязывать ее на платной основе.

Важно! Нужно знать, что если нарушаются сроки оказания медпомощи, а вам предлагают за деньги, например, ускорить сроки обследования или сократить ожидание – это прямое нарушение ваших прав. Одна из норм Постановления направлена на недопущение сокращения объемов медицинской помощи на бесплатной основе. Отказ пациента от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему без взимания платы в рамках программы и территориальной программы, говорится в Постановлении.

«Таким образом, чтобы начать оказывать услуги платно, медицинской организации надо сначала не допустить снижения их объёма на бесплатной основе. Т.е. создаются предпосылки для прекращения практики, когда получить помощь по полису ОМС невозможно по разным причинам, а эту же помощь за деньги – можно прямо сегодня», - отмечает Михаил Пушков. 

Куда обращаться за помощью, если ваши права на получение бесплатной медицинской помощи нарушаются?

Если у вас возникли сомнения в правомерности оплаты за медицинскую помощь, эксперты ОМС рекомендуют обращаться сразу к страховым представителям - сотрудникам страховых медицинских организаций, название и контакты которых указаны на вашем полисе ОМС или на сайте в сети Интернет.

«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», – поясняет советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Михаил Пушков.

Кроме того, страховые медицинские организации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом самостоятельно за лечение, если оно должно было быть бесплатным.  Если  пациент, находясь на лечении в стационаре, по просьбе врачей уже заплатил за медицинскую помощь или по направлению лечащего врача что-то купил в аптеке,  эксперт советует сохранять чек/договор на предоставление платных услуг.

«Застрахованный может обратиться в страховую организацию с заявлением о необходимости проведения экспертных мероприятий касательно правомерности назначения препаратов, приобретаемых за счёт личных средств граждан. На основе представленных пациентом документов будет проведена экспертиза оказанной медицинской помощи. Если, например, препараты, которые приобретались пациентом за свой счет, входят  в гарантированный перечень и стандарт оказания медицинской помощи при заболевании пациента или  были назначены врачом в период стационарного лечения, то медицинской организации будет предъявлена претензия о возмещении пациенту затраченных денежных средств и предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке через возмещение пациенту неправомерно израсходованных средств. Страховая медицинская организация  окажет необходимое сопровождение в восстановлении нарушенного права», – отмечает эксперт.

Таким образом, по любым вопросам, связанным с порядками и условиями получения бесплатной медицинской помощи,  нужно обращаться к страховому представителю. Это рабочий алгоритм решения проблем, принятый во многих странах.

Материалы по теме:

• Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список проблем, которые можно решить, обратившись в страховую медицинскую организацию
• Как сменить страховую компанию ОМС? Что для этого нужно сделать и куда обращаться.
• Топ специальностей врачей, к которым чаще всего записывались пользователи Саранска в январе-сентябре 2024 года
• Что делать, если потерял полис ОМС?
• Сахарный диабет по программе ОМС: проверяемся и лечимся бесплатно и регулярно